ОТРУЄННЯ ГРИБАМИ




 

В Україні розпочався грибний сезон. З настанням літа у медичних закладах традиційно починають реєструвати випадки отруєнь грибами.

 

 

Класифікація грибних токсинів.

1. Гастро-ентеротропної дії.

2. Нейро-вегетотропної дії.

3. Гепато-нефротропної дії.

 

І. Отруєння грибними токсинами гастро-ентеротропної дії

 

Клінічні періоди захворювання.

1.1. Латентний період триває, в середньому, близько 2-4 год.

1.2. Гастро-інтестінальний період починається, як правило, через 2-4 год., і досягає максимуму клінічних проявів протягом 6-8 год. від моменту вживання грибів.

1.3.  Період виходу припадає на 2-3 добу від моменту вживання грибів.

 

Діагностичні критерії:

сезонність (отруєння реєструються протягом усього року, незалежно від сезону, проте більшість випадків отруєнь цими грибами припадає на другу половину літа та першу половину осені. Оскільки ці гриби можуть бути висушені та законсервовані, отже  отруєння  ними  спостерігаються і взимку, і навесні;

контакт постраждалого з дикорослими грибами (харчовий або тактильний);

порушення функцій ШКТ в перші 24 години (переважно в перші 4-6 годин) після вживання грибів;

однотипність виникнення скарг в інших людей, які вживали гриби водночас з постраждалим, продовж перших 24 годин після контакту з грибами;

тривалість гастро-інтестінальних порушень від 24 до 72 год.

 

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами та інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння.

 

Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння.

● лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

● порушення рівню електролітів у БАК;

● підвищення рівню а-амілази крові у БАК.

 

Лікування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

 

NB. Тривалість водного навантаження відповідає термінам часу тривалості гастро-інтестінальних порушень, виразності і динаміці синдрому токсико-ексикозу. Заходи ситуаційної та коригувальної терапії при отруєннях грибними токсинами гастро-ентеротропної дії, в основному, спрямовуються на лікування синдрому токсико-ексикозу та порушень електролітного балансу. Вони мають строго індивідуальний характер. Призначення їх може бути обґрунтовано виникненням клініко-лабораторних симптомів та синдромів у постраждалих.

 

Критерії ефективності: припинення гастро-інтестінальних порушень та зниження виразності проявів синдрому токсико-ексикозу протягом 2-4 днів лікування.

 

Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

 

ІІ. Отруєння грибними токсинами нейро-вегетотропної дії

 

Клінічні періоди захворювання.

Латентний період триває, в середньому, від 25 хв. до 2 год. від моменту вживання грибів.

Період неврологічних порушень починається, як правило, через 25-120 хв., і досягає максимуму клінічних проявів протягом 2-4 годин від моменту вживання грибів.

Період виходу припадає на початок 2 доби від моменту вживання грибів.

 

Діагностичні критерії:

сезонність: отруєння реєструються частіше в літньо-осінній  період. Токсичними грибними агентами є алкалоїди мускарин, мускаридин, гіосціамін, скополамін та інші біогенні аміни. Мускарин та мускаридин є основними діючими грибними токсинами при  отруєннях грибами цього виду. При цьому  мускаридин  спричиняє антихолінергічну симптоматику отруєння, мускарин - холінергічну симптоматику отруєння. Співвідношення у змісті наведених основних нейротропних токсинів у грибах може бути різним. В залежності від того, концентрація якого з них переважає, у постраждалих можуть спостерігатися симптоми  або антихолінергічного, або холінергічного отруєння. Отруєння цими грибами спостерігається дуже рідко, проте перебіг захворювання відбувається в досить тяжкій формі, і в деяких випадках може призвести до летального кінця;

контакт постраждалого з дикорослими грибами: харчовий або тактильний;

порушення функцій ШКТ або неврологічні порушення: нудота, блювота, діарея, біль в животі або головокружіння, порушення зору, загальна слабкість, порушення свідомості спостерігаються в перші 2 год. після вживання грибів;

однотипність: виникнення скарг в інших людей, які вживали гриби водночас з постраждалим, продовж перших 2-4 годин після контакту з грибами;

тривалість гастро-інтестінальних або неврологічних порушень в середньому від 24 до 48 год., переважно до 24 год.

 

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами, інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння.

 

Клінічна діагностика:

● загальномозкова неврологічна симптоматика, самостійна або разом з проявами дисфункції ШКТ;

● гіпертермія або блідість шкіри;

● сухість у ротовій порожнині або гіперсалівація;

● можливе порушення зору;

● можливі симптоми зневоднення;

● абдомінальний синдром відсутній або слабо виразний;

● порушення свідомості (в тяжких випадках – втрата свідомості, судоми);

● галюцинаторний синдром.

 

Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

● порушення рівню електролітів в крові у БАК;

● підвищення рівню а-амілази крові у БАК.

 

Лікування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

Введення антидотів:

● Атропін в дозі 0.01-0.03 мг/кг маси тіла, в/в; Фізостигмін в дозі 0.5-2.0 мг, в/в, яка спричиняє стан початкових симптомів  переатропінізації (за умов наявності в клінічній картині переважно холінергічного синдрому мускаринового отруєння);

● Прозерін, Аміностигмін або Фізостигмін у вікових дозах (за умов наявності в клінічній картині переважно антихолінергічного синдрому мускаридинового отруєння).

 

NB. Ситуаційна та корегувальна терапія у випадках тяжкого перебігу отруєння передбачає використання методів підтримки або заміщення порушених життєво-важливих функцій організму – ШВЛ, мембранної оксигенації крові, застосування Допаміну, протисудомних засобів та ін..

 

Критерії ефективності: припинення проявів гастро-інтестінальних та неврологічних порушень протягом 2-3 днів лікування.

 

Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

 

ІІІ. Отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії

 

Клінічні періоди захворювання.

Латентний період триває в середньому від 6 год. до 3 діб від моменту вживання грибів.

Гастро-інтестінальний період починається, як правило, через 6 год. після вживання грибів і триває в середньому 3 доби.

Період фалоїдного гепатиту починається частіше через 2-3 доби від моменту вживання грибів і триває 2-3 тижні.

Період виходу починається з 2-3 тижня від моменту вживання грибів і триває від кількох місяців до кількох років.

 

Діагностичні критерії.

сезонність: отруєння грибами, які містять токсини гепато-нефротропної дії, реєструються частіше в літньо-осінній період;

контакт постраждалого з дикорослими грибами (харчовий або  тактильний);

температура тіла нормальна або субфебрильна;

тривалість латентного періоду становить не менше 6 год.;

порушення функцій ШКТ: нудота, блювота,  пронос на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла;

тривалість гастро-інтестінального періоду становить від 24 до 72 год., з наступним швидким, раптовим їх припиненням;

послідовність виникнення клінічних симптомів і синдромів захворювання: нудота, блювота,  пронос на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла, із закінченням формування гастро-інтестінального синдрому у зазначених вище інтервалах часу;

раптовий початок: на тлі “повного здоров’я” постраждалого, та раптове припинення гастро-інтестінальних порушень (що хворі іноді сприймають за закінчення отруєння та одужання);

поява жовтяниці, геморагічного синдрому, енцефалопатії (носові та шлунково-кишкові кровотечі, порушення рівню свідомості) після закінчення гастро-інтестінальних порушень;

виникнення симптомів отруєння різного ступеня виразності, тяжкості, у різних інтервалах часу, але в усіх, хто вживав гриби водночас з потерпілим.

 

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами, інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння. Можуть спостерігатися окремі випадки отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії  водночас з гострою кишковою інфекцією або харчовою токсикоінфекцією, що супроводжується фебрильною температурою тіла. В Україні найпоширеніший спосіб приготування грибів – в одному посуді, внаслідок чого і виникає обсіменіння  їстівних грибів спорами отруйних грибів. Цей процес може відбуватися і під  час збирання грибів у разі потрапляння до корзини отруйного гриба. 

 

Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння.

У гастро-інтестінальному періоді (щоденний контроль):

● лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

● порушення рівню електролітів в крові при БАК;

● підвищення рівню а-амілази крові у БАК.

У періоді фалоїдного гепатиту (щоденний контроль):

● підвищення рівню АЛТ, АСТ, білірубіну, а-амілази, сечовини, креатиніну у БАК;

● зниження рівню протромбінового індексу у коагулограмі;

● лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

● порушення рівню електролітів, глюкози крові у БАК.

 

Лікування:

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2).

Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

Лікування постраждалих у латентному періоді (під час спостереження та проведення диференціальної діагностики):

● Пеніцилін в дозі 1 млн.кг маси тіла на добу (у 4-6 прийомів протягом перших 3 діб від моменту вживання грибів);

● Гепатопротекторні препарати (у віковій дозі);

● Ліпамід або Берлітіон (табл.) в дозі 15 мгкг маси тіла на добу.

Лікування постраждалих у гастро-інтестінальному періоді:

● Пеніцилін в дозі 1 млн.кг маси тіла на добу (у 4-6 прийомів). З 4-ї доби від моменту вживання грибів дозу знижують до такої терапевтичної;

● Гепатопротекторні препарати (у віковій дозі);

● Ліпоєва кислота (Берлітіон) в ін’єкційній таабо табл. формі, в дозі 15-30 мгкг маси тіла на добу;

Лікування постраждалих у періоді фалоїдного гепатиту:

● Гепатопротекторні препарати (у віковій дозі).

● Лактулоза (у віковій дозі).

● Берлітіон (ін’єкційна форма) в дозі 15-30 мгкг маси тіла на добу;

● інфузійна терапія з метою парентерального харчування, за схемою гіпераліментації (у вікових дозах);

● Сілібінін в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу;

● глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизоном) у дозах в залежності від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммольл – 5 мгкг на добу; від 2 до 10 ммольл  –  10 мгкг на добу; більше 10 ммольл – 15-20 мгкг на добу);

● препарати гемостатичної дії (ін’єкційна форма, у вікових дозах);

● гемотрансфузії з метою заміщення (у вікових, корегуючих дозах);

● інфузії свіжозамороженої плазми;

● методи еферентної терапії: гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

● дієта – повне голодування (до припинення зростання рівню трансаміназ у крові);

● вітаміни групи В, С (ін’єкційна форма, у вікових дозах);

● вітамін Е (у віковій дозі);

● інгібітори протеолізу.

Лікування постраждалих у періоді виходу:

гепатопротекторна терапія (Гепатопротекторні препарати, Ессенціалє, сліпі зондування, а-токоферол та ін., у вікових дозах) курсом до 3 місяців.

 

NB. Гемосорбція проводиться у випадках підтвердження діагнозу отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії, у щоденному режимі, при рівні показника протромбінового індексу в коагулограмі більше 50-60%. Обмінний плазмаферез проводиться у випадках підтвердження діагнозу отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії, у щоденному режимі, при зниженні показника протромбінового індексу в коагулограмі менше ніж 50-60%. Діалізні методи лікування проводиться у випадках виникнення гострої ниркової недостатності.

 

NB.  Антидоти при отруєнні грибними токсинами:

  • Amonita phalloides: Пеніцилін в дозі 1г/кг маси тіла  на добу (в перші 72 години в подальшому дозу знижують до терапевтичної), Сілібінін 20 мг/кг маси тіла на добу протягом усього курсу лікування.
  • Gyrometra esculenta: Піридоксин 20-30 мг/кг маси тіла, в/в.
  • Сlitocybe dealbata, C. Cerusata, Inocybe, Omphalotus olearius: Атропін 0.01-0.03 мг/кг маси тіла,  в/в.
  • Amanita muscarina, Amanita panterina: Фізостигмін 0.5-2 мг, повільно, в/в.

 

Критерії ефективності: припинення проявів печінково-ниркової недостатності (геморагічного синдрому, жовтяниці, порушень свідомості, периферичних набряків) протягом 3 тижнів лікування.

 

Умови надання медико-санітарної допомоги:

На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів.

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

 

 

ЗАХОДИ  ЩОДО ВИВЕДЕННЯ ТОКСИНІВ, ЯКІ НЕ ВСМОКТАЛИСЬ В  ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТІ

 

1. Промивання шлунку.

2. Попереднє спорожнення шлунку перед його промиванням.

3. Об’єм рідини для разового введення не повинен перевищувати 75% від вікового об’єму шлунка постраждалого.

4. Сумарний об’єм рідини для промивання шлунку у постраждалого повинен складати розрахунок 0.5-1.0 л  на рік життя, але не більше 10 л.

5. Для промивання шлунку використовують гіперосмолярний водний розчин.

6. Після промивання, в шлунок необхідно ввести обволікальні препарати та ентеросорбенти.

7. Повторні промивання кишечнику гіперосмолярним водним розчином через кожні 8 годин протягом першої доби від моменту госпіталізації пацієнта.

8. Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (призначення ентеросорбентів у вікових дозах).

 

 

ЗАХОДИ ЩОДО ВИДАЛЕННЯ З ОРГАНІЗМУ ТОКСИНІВ, ЯКІ ВСМОКТАЛИСЯ В ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТІ

 

1. Ентеральне зондове водне навантаження, з швидкістю введення 10-16 млкг на годину, протягом перших 6 годин лікування, на фоні стимуляції діурезу.

2. Ентеральне зондове водне навантаження здійснюється за умов припинення блювоти та наявності легкого ступеня важкості гострого отруєння.

3. Після 6 годин лікування, об’єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

4. Стимуляція діурезу салуретиками у вікових дозах.

5. Парентеральне водне навантаження, з швидкістю інфузії 10-15 млкг на годину протягом перших 6 годин лікування на фоні стимуляції діурезу.

6. Парентеральне водне навантаження здійснюється за умов наявності середнього або важкого ступеня проявів гострого отруєння.

7. Після перших 6 годин лікування, об’єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

 

 

ЗАХОДИ ЩОДО ПРОВЕДЕННЯ СИТУАЦІЙНОЇ ТА КОРИГУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

 

1. Регідратаційна терапія (ентеральна або парентеральна) до закінчення симптомів ексикозу (за наявності останнього).

2. Корекція електролітних порушень шляхом введення сольових розчинів, на фоні лабораторного контролю вмісту електролітів у крові.

3. Контроль та підтримка вітальних функцій.

4. Контроль та підтримка вітальних функцій.

5. Корекція КЛС.

6. Глюкокортикоїдна терапія (за показаннями).

7. Введення вітаміну Е в  дозі 2 мгкг на добу перорально.

8. Внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози  з інсуліном  та вітамінами С , В1, В6.

9. В разі наявності показань – використання ШВЛ.

10 Корекція гіпокальціемії.



Создан 23 мая 2016